ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ ДИНСКАЯ
РЕШЕНИЕ
24 июня 2025 г. № 165/2544
ст. Динская
Об образце заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
На основании пункта 81 статьи 37 Федерального закона от 12 июня 2002 г. № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», территориальная избирательная комиссия Динская РЕШИЛА:
1.Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Динскому центральному трехмандатному избирательному округу № 1 (приложение 1).
2. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Динскому восточному трехмандатному избирательному округу № 2 (приложение 2).
3. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Динскому юго-западному трехмандатному избирательному округу № 3 (приложение 3).
4. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Мичуринскому трехмандатному избирательному округу № 4 (приложение 4).
5. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Пластуновскому трехмандатному избирательному округу № 5 (приложение 5).
6. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Васюринскому трехмандатному избирательному округу № 6 (приложение 6).
7. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Новотитаровскому трехмандатному избирательному округу № 7 (приложение 7).
8. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Новотитаровскому трехмандатному избирательному округу № 8 (приложение 8).
9. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Старомышастовскому трехмандатному избирательному округу № 9 (приложение 9).
10. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Нововеличковскому трехмандатному избирательному округу № 10 (приложение 10).
11. Утвердить образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края в части, касающейся указания наименования должности выборного должностного лица, наименования муниципального образования, наименования и номера избирательного округа по Южно-Кубанскому трехмандатному избирательному округу № 11 (приложение 11).
12. Разместить настоящее решение на официальном сайте муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края (раздел ТИК Динская), а также на информационном стенде в помещении комиссии.
13. Контроль за выполнением настоящего решения возложить на секретаря территориальной избирательной комиссии Динская Малову В.В.
Председатель территориальной
Избирательной комиссии Динская А.И.Трофименко
Секретарь территориальной
Избирательной комиссии Динская В.В.Малова
Скачать образец заполнения подписного листа
Приложение 1
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Динскому центральному трехмандатному избирательному округу 1 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 2
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Динскому восточному трехмандатному избирательному округу 2 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 3
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Динскому юго-западному трехмандатному избирательному округу 3 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 4
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Мичуринскому трехмандатному избирательному округу 4 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 5
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Пластуновскому трехмандатному избирательному округу 5 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 6
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Васюринскому трехмандатному избирательному округу 6 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 7
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Новотитаровскому трехмандатному избирательному округу 7 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 8
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Новотитаровскому трехмандатному избирательному округу 8 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 9
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Старомышастовскому трехмандатному избирательному округу 9 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 10
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Нововеличковскому трехмандатному избирательному округу 10 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Приложение 11
к решению территориальной
избирательной комиссии Динская
от 24.06.2025 г. № 165/2544
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Совета муниципального образования Динской муниципальный район Краснодарского края
"14" сентября 2025 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по Южно-Кубанскому центральному трехмандатному избирательному округу 11 гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)